Potwierdzenie odbioru aparatu słuchowego

Dane klienta i odebrane aparaty
Ja, niżej podpisany/a , zamieszkały/a , oświadczam, że w dniu odebrałem/am .
| Strona | Model aparatu | Nr seryjny |
|---|
Refundacja i dofinansowanie
Oświadczam, że w dniu dokonania zakupu skorzystałem/am z refundacji NFZ w wysokości zł.
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że w przypadku posiadania orzeczenia o niepełnosprawności istnieje możliwość uzyskania dodatkowego dofinansowania z PCPR / MOPS. Zostałem/am również poinformowany/a o możliwości odbioru w gabinecie dokumentów niezbędnych do uzyskania dofinansowania oraz o możliwości samodzielnego złożenia wniosku.
Wybór i testowanie
Potwierdzam, że przed dokonaniem wyboru zostałem/am poinformowany/a o dostępnych modelach aparatów słuchowych, ich funkcjach oraz możliwościach technicznych. Po zapoznaniu się z przedstawionymi informacjami dokonałem/am świadomego wyboru wskazanego aparatu lub aparatów.
Potwierdzam, że zostałem/am poinformowany/a o możliwości wypróbowania aparatu słuchowego przed zakupem w warunkach domowych.
Pacjent testował aparat w warunkach domowych: TAK NIE
Potwierdzam, że aparat słuchowy został dopasowany, uruchomiony oraz sprawdzony w mojej obecności, a jego działanie w chwili odbioru jest prawidłowe.
Użytkowanie i dokumenty

·
Instruktaż i opieka po zakupie
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o zasadach prawidłowego użytkowania aparatu słuchowego, jego pielęgnacji, czyszczeniu, przechowywaniu oraz o konieczności stosowania się do zaleceń dotyczących jego eksploatacji.
Zostałem/am również poinformowany/a, że korzystanie z aparatu słuchowego może wymagać okresu adaptacji, w trakcie którego stopniowo następuje przyzwyczajenie się do nowych bodźców dźwiękowych.
Potwierdzam, że zostałem/am poinformowany/a o możliwości oraz zaleceniach dotyczących wizyt kontrolnych i regulacyjnych, które mogą być konieczne dla prawidłowego dopasowania oraz komfortowego użytkowania aparatu.
Wydane dokumenty i zabezpieczenia
Oświadczam, że otrzymałem/am instruktaż dotyczący obsługi aparatu słuchowego oraz potwierdzam odbiór następujących dokumentów i zabezpieczeń:
- instrukcja użytkowania
- karta gwarancyjna
- zabezpieczenie komory baterii dostosowane do wieku dziecka
Otrzymałem/am także informacje dotyczące serwisu i wizyt kontrolnych.
Przyjmuję do wiadomości, że nieprawidłowe użytkowanie, brak odpowiedniej konserwacji lub uszkodzenia mechaniczne mogą wpływać na działanie aparatu oraz mogą skutkować ograniczeniem uprawnień wynikających z gwarancji.
Oświadczam, że miałem/am możliwość zadawania pytań dotyczących użytkowania aparatu słuchowego i uzyskałem/am na nie wyczerpujące odpowiedzi.
Data, pieczęć i podpis pracownika
Data i podpis klienta